Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на содействие
достижению целевых показателей региональных
программ развития агропромышленного комплекса
на возмещение части затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на уплату страховой премии,
начисленной по договору сельскохозяйственного
страхования в области животноводства"

                                        Министру сельского хозяйства

                                 и продовольствия Ростовской области

                                       _____________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              Заявление

                      о предоставлении субсидии

 _________________________________________________________________

 (полное    наименование    заявителя,    название    муниципального

                          образования)

 ОГРН _____________________ дата присвоения ОГРН ____

 __________________

         (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство)

 Паспорт серия _____ N _______ кем и когда

 выдан ___________________________

 Дата рождения _______________________________________________

                    (для индивидуальных предпринимателей)

 ИНН ________________________ КПП (при наличии)

 _______________________

 Расчетный счет N _________________ в ____________________________

 БИК _____________ Корреспондентский счет N ______________________

 Юридический адрес

 ____________________________________________________

 Почтовый адрес (место нахождения)

 _______________________________________

 Место осуществления производственной деятельности

 ________________________________________________________________

 .(регион,    муниципальное    образование,        населенный пункт)

 _________________________________________________________________

 Телефон (________)_____________ Факс ____________ E-mail

 _________________

 Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

 ______________________________

 Прошу  предоставить  субсидию  на  содействие  достижению   целевых

 показателей  региональных   программ   развития   агропромышленного

 комплекса на возмещение части затрат на  уплату  страховой  премии,

 начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в области

 животноводства,  в  соответствии  с  постановлением   Правительства

 Ростовской области от 14.02.2017  N 83  "О  порядке  предоставления

 субсидии на содействие достижению целевых показателей  региональных

 программ развития агропромышленного комплекса" (далее - Порядок)  в

 размере ___________ рублей ___ копеек на расчетный счет страховщика:

 _____________________________________________________________

                     (наименование страховщика)

 ОГРН __________________ дата присвоения ОГРН

 ИНН ______________ КПП (при наличии) ____________________________

 Расчетный счет N_________________ в  ____________________________

 БИК _______________________

 Корреспондентский счет N __________________________

 Настоящим подтверждаю, что ______________________________ является

                           (полное наименование заявителя)

 сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по состоянию  на

 дату не ранее  30  календарных  дней,  предшествующих  дате  подачи

 заявки, не является:

 иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским  юридическим

 лицом, в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия

 иностранных юридических лиц, местом  регистрации  которых  является

 государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

 финансов Российской Федерации  перечень  государств  и  территорий,

 предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не

 предусматривающих  раскрытия  и   предоставления     информации при

 проведении финансовых операций (офшорные зоны)  в  отношении  таких

 юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

 лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату  в  областной

 бюджет субсидий и иной просроченной задолженности  перед  областным

 бюджетом,  в  том  числе  по  судебным   актам   и   исполнительным

 производствам;

 лицом,   осуществляющим   производственную       деятельность не на

 территории Ростовской области.

 Подтверждаю, что по состоянию на  дату  подачи  заявки  не  являюсь

 получателем средств из областного бюджета, из которого  планируется

 предоставление   субсидии   в   соответствии   с     правовым актом

 Правительства Ростовской области, и не планирую  получать  субсидию

 на  основании  иных  нормативных   правовых   актов   Правительства

 Ростовской области на возмещение части затрат на  уплату  страховой

 премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в

 области животноводства.

 Подтверждаю согласие  на  осуществление  Министерством  и  органами

 государственного   финансового   контроля    проверок    соблюдения

 _________________________________________ условий, целей и порядка,

                   (полное наименование заявителя)

 установленных  действующим  законодательством   и     соглашением о

 предоставлении субсидии (далее - Соглашение).

 Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе заявки

 сведений и выражаю свое  согласие  на  передачу  и   обработку моих

 персональных данных в соответствие с  законодательством  Российской

 Федерации.

 Опись документов, предусмотренных Порядком, прилагаю на __ л.  в  1

 экз.

 В случае включения ______________________________________________

                   (полное наименование заявителя)

 в Реестр получателей  субсидий  и  получения  для   подписания двух

 экземпляров Соглашения обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня  их

 получения подписать и представить Соглашение в министерство  или  в

 МФЦ.

 Непредставление _________________________________________________

                       (полное наименование заявителя)

 подписанного   экземпляра   Соглашения   в       установленный срок

 подтверждает отказ от заключения Соглашения и отсутствие  претензий

 по поводу невыплаты субсидии.

 В случае неполной выплаты субсидии в связи с  уменьшением  и  (или)

 недостаточностью  средств,  предусмотренных  федеральным  и   (или)

 областным  бюджетами,  ____________________________________________

 претензий не имеет/имеет. (полное наименование заявителя)

 Обязательно отметить:

 выдачу  Соглашения  или  уведомления  об  отказе  в  предоставлении

 государственной услуги осуществить:

 (выбранное отметить знаком: V)

 - в структурном подразделении министерства  сельского   хозяйства и

 продовольствия Ростовской области, ответственное за  предоставление

 услуги

 - в МФЦ по месту обращения (возможно только при подаче заявления  и

 документов в МФЦ)

 - посредством ЕПГУ

 _____________/___________________/_______________________________

 .(должность) (подпись руководителя) (Ф.И.О.)

 М. П. (при наличии)

      "___" ____________20___ года.