Приложение N 4. Заявление (Рапорт) для выдачи государственного жилищного сертификата

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Признание граждан
участниками основного мероприятия "Выполнение
государственных обязательств по обеспечению жильем
категорий граждан, установленных федеральным
законодательством" государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение доступным и
комфортным жильем и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации" с целью выдачи
государственных жилищных сертификатов"

                               _____________________________________

                                    (руководителю органа местного

                               самоуправления, подразделения, главе

                                      администрации г. Байконура)

                               от гражданина (ки) _________________,

                               _____________________________________

                                               (ф.и.о.)

                               проживающего (ей) по адресу _________

                               ____________________________________,

                              (адрес регистрации по месту жительства

                                    и фактического проживания)

                               телефон _____________________________

                         Заявление (Рапорт)

     Прошу выдать мне, ____________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт __________________________ выданный ________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального

лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

___________________________________________________________________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (наименование мероприятия)

основного мероприятия "Выполнение государственных обязательств по

обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным

законодательством" государственной программы Российской Федерации

"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами

граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения

___________________________________________________________________.

  (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

    Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из

  закрытых административно-территориальных образований, для которых

указывается "за границами закрытого административно-территориального

      образования" и граждан, подлежащих переселению с территории

   комплекса "Байконур", для которых указывается "на территории

                           Российской Федерации")

     Состав семьи:

     Супруга(супруг)

__________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

     паспорт _____________________________________________ выданный

___________________________________________________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального

лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

__________________________________________________________________,

     проживает по адресу__________________________________________;

                        (адрес регистрации по месту жительства и

                                фактического проживания)

     дети:

__________________________________________________________________,

                (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

     паспорт (свидетельство о рождении) _________________ выданный

_________________________________________________________________

     "__" ________________ ____ г., страховой номер индивидуального

лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

__________________________________________________________________,

     проживает по адресу

__________________________________________________________________;

 (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

__________________________________________________________________,

                 (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

     паспорт (свидетельство о рождении) _________________ выданный

_________________________________________________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального

лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

__________________________________________________________________,

     проживает по адресу

__________________________________________________________________;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

     родители:

__________________________________________________________________,

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

     паспорт ________________ выданный______________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального

лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

___________________________________________________________________,

     проживает по адресу

_________________________________________________________________.

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

___________________________________________________________________,

                  (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

     паспорт (свидетельство о рождении) ___________________ выданный

____________________________________________________________________

"__" ____________________ ____ г., страховой номер индивидуального

лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

___________________________________________________________________.

     Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях

     (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на

получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с

"_____" __________ ____ г.

в ________________________________________________________________.

                           (место постановки на учет)

     В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации

_________________________________________________________________.

                     (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)

членами моей семьи по договорам социального найма и (или)

принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство

жилых помещений мною и членами моей семьи __________________________

___________________________________________________________________.

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и

                           сумма выплаты)

     Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями,

которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или

к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ___________________

___________________________________________________________________.

            (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми

помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых

помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного

отчуждения этого жилого помещения в государственную или

муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных

сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах), включая федеральный орган исполнительной

власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере

миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра

и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ___________________________________________________________,

                                    (ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием

для получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения и использования государственного

жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

________________________ _____________ "__" _______________ 20__г.

  (ф.и.о. заявителя)      (подпись)

     Члены семьи с заявлением согласны:

____________________________________________ ____________________

                   (ф.и.о.)                        (подпись)

____________________________________________ ____________________

                   (ф.и.о.)                        (подпись)

     Подписи заявителя и членов его семьи заверяю

__________________________________ ______________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (фамилия, инициалы)

                     органа местного самоуправления)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)

__________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2)

__________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3)

__________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4)

__________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5)

___________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Примечания: 1.Согласие с заявлением (рапортом) за

несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают

их законные представители (опекуны).

     2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью

уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления

(подразделения), осуществляющего вручение государственного жилищного

сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления.