Приложение 3

Приложение 6
к Порядку
взаимодействия участников
государственной системы
бесплатной юридической помощи
на территории Республики Крым
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от 19 января 2016 г. N 14)

				(наименование участника государственной системы бесплатной юридической помощи)
				(фамилия, имя, отчество гражданина)
				(название и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
				(место фактического проживания, регистрация по месту жительства)
				(номер телефона)
заявление
В соответствии с Законом Республики Крым от 01 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи в Республике Крым" прошу оказать мне бесплатную
юридическую помощь в виде
по вопросу (вопросам)
Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для
получения бесплатной юридической помощи
				(подпись гражданина, представителя)
Приложение: (документы, обосновывающие требования гражданина об оказании бесплатной юридической помощи)
(дата)				(подпись гражданина, представителя)