Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Севастополя
от 22 января 2016 г. N 08-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты

Управление труда социальной защиты населения

района

города Севастополя

от

(фамилия)

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с частью

статьи

Закона города Севастополя "О мерах социальной поддержки

отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя". Выплату прошу производить через отделение почтовой связи / кредитное учреждение (банк)/ (ненужное зачеркнуть).

Реквизиты банка и номер счета:

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление труда и социальной защиты населения, выплачивающее мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в др. регион РФ или за пределы РФ, обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.). Прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

В соответствии со статьей 9 Федерального Закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты.

"

"

20

г.

Подпись

Расписка-уведомление

"Заявление зарегистрировано "

"

20

г. N

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"

"

20

г.

Специалист