Приложение N 1. Экспресс-извещение на случай врожденного порока развития

Приложение N 1
к приказу МЗ РК
от 17.12.2015 N 2016

Экспресс-извещение на случай врожденного порока развития

Медицинское учреждение (полное наименование и адрес):

1. Ф.И.О. матери (беременной)

2. Возраст

3. Адрес:

4. Срок беременности при постановке на Д-учет в ЖК:

5. Ультразвуковые исследования во время беременности:

N п/п

Дата и место проведения УЗИ

Срок бер-ти на момент УЗИ

Результаты исследования (в т.ч., выявленные аномалии развития)

1.

2.

3.

6. Методы инвазивной пренатальной диагностики:

не проводились

проводились; результат

7. Исход беременности (отметить):

Прерывание беременности по медицинским показаниям в сроке недель:

со стороны плода

со стороны матери

Роды

номер родов (по счету):

дата родов: "

"

20

г.

место рождения:

преждевременные роды; срок гестации

нед.

своевременные роды

родился живым; пол

м;

ж вес

г Апгар (баллы)

родился мертвым; пол

м;

ж вес

г

8. Ф.И.О. ребенка

9. Верификация диагноза: а) При прерывании беременности или мертворождении:

результат патологоанатомического исследования плода (выявленные пороки развития и

др. особенности)

б) При рождении живым:

результат обследования ребенка (выявленные пороки развития):

ФИО врача

специальность

Подпись врача

Дата заполнения

* Заполняется врачами всех специальностей не позднее 3 дней с момента установления диагноза, представляется ответственному лицу по проведению мониторинга врожденных пороков развития (в РМГЦ)

Инструкция по заполнению.

Экспресс-извещение заполняется по каждому законченному случаю: 1. Прерывания беременности по поводу врожденного порока развития плода и/или хромосомных аномалий; 2. Рождения ребенка (плода) с врожденными пороками развития плода и/или хромосомными аномалиями; 3. Выявления у ребенка до 1 года врожденного порока развития плода и/или хромосомных аномалий с выходом на инвалидность; 4. Младенческой смертности от врожденного порока развития плода. Экспресс-извещение заполняется врачом акушером-гинекологом и/или педиатром государственного бюджетного учреждения здравоохранения по месту верификации диагноза ВПР. Заверяется заведующим межрайонным отделением пренатальной диагностики и / или зав. женской консультации.

Экспресс-извещение доставляется в Крымский Медико-генетический центр по адресу: 295000, г. Симферополь, ул. Семашко, 8 в бумажном печатном варианте и/или по электронной почте на e-mail: mgcperenatal@gmail.com, или по факсу: +7(3652) 53-12-13 (для КМГЦ). Пороки развития обязательные для регистрации в РФ 1 Анэнцефалия 2 Спинномозговая грыжа 3 Энцефалоцеле 4 Гидроцефалия 5 Микротия, анотия 6 Расщелина нёба 7 Расщелина губы и/или нёба 8 ВПС (нозологическая форма) 9 Атрезия ануса 10 Атрезия пищевода 11 Диафрагмальные грыжи 12 Агенезия и дисгенезия почек 13 Редукционные пороки конечностей 14 Полидактилия 15 Гипоспадия 16 Гастрошизис 17 Омфалоцеле 18 Синдром Дауна 19 МВПР