Приложение N 2. Карта первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 2
к Регламентуоказания помощи больным с ОНМК

Карта первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения

ФИО

Возраст

Дата осмотра:

Время осмотра:

Дата ОНМК:

Время ОНМК:

Ожирение I II III IV

Жалобы: головная боль, тошнота, головокружение, нарушение зрения, нарушения движений в левых,/правых конечностях

Пациент дышит сам; через воздуховод; интубирован; интубация трахеи +ИВЛ

ЧСС:_____пульс:____ ритмичен; АД___/___ мм.рт. ст. Нарушения микроциркуляции

ЧДД:___ в мин; дыхание: ритмичное,/аритмичное; шумное; западение языка; аспирация

Гиперемия/цианоз лица и шеи; рвота; икота; зевательные движения

Сознание: ясное; оглушение; сопор; кома: I II III. Гормеотонические судороги.

Речевые расстройства: афазия: моторная, сенсорная, смешанная и ее степень

Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка (легкая, умеренная, грубая) синдром Кернига (легкий, умеренный, грубый)

Мидриаз справа,/слева. Сходящееся,/расходящееся косоглазие за счет OD,OS,OU

Центральный парез VII нерва справа,/слева

Центральный,/периферический парез XII нерва справа/слева

Бульбарные расстройства

Спастический,/вялый парез/плегия: в руке и/или ноге; справа / слева

Брюшные рефлексы: снижены,/ отсутствуют: справа/слева

Подошвенный рефлекс: снижен/ отсутствует: справа/слева

Рефлекс Бабинского справа,/слева

Результат РКТ головного мозга

Субкортикальная, латеральная, медиальная ВМГ правого/левого полушария головного мозга.

Внутрижелудочковое кровоизлияние: тампонада бокового III, IV желудочка.

Окклюзионная гидроцефалия на уровне бокового III, IV желудочков мозга.

Смещение серединных структур ________мм. Наличие масс-эффекта:

Внутримозговая латеральная /медиальная гематома правого/левого полушария мозжечка

Гемотампонада IV желудочка; окклюзионная гидроцефалия.

Субарахноидальное кровоизлиянием с тампонадой базальных цистерн.

Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с формированием ВМГ правого /левого полушария головного мозга. Смешение срединных структур:___ мм.

Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние с тампонадой бокового, III, IV желудочков мозга, острая окклюзионная гидроцефалия на уровне бокового/боковых, III, IV желудочков.

Стволовое кровоизлияние

Кровоизлияние в зону ишемического инсульта

В случае ишемического инсульта

Площадь очага ишемии составляет менее/более 1/3 бассейна СМА

Лабораторные данные

Количество тромбоцитов (не менее 100000/ мм3)

Гликемия (2.8 - 22.5 мМоль/л)

Показатель АЧТВ (не более 38-40)

Показатель МНО (не более 1.7)

Клинический диагноз:

При САК: степень тяжести состояния по шкале Ханта-Хесса:____ степени

Осложнение:

Сопутствующее заболевание:

Пациент госпитализируется в

отделение

Время госпитализации:

часов

мин.

Врач:

(ФИО)

Подпись

Приложение:

Модифицированная шкала оценки тяжести больных в остром периоде САК по шкале Ханта-Хесса (Hunt and Hess)

Степень тяжести

Критерии

I

Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность затылочных мышц.

II

Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая ска отсутствует, за исключением поражения глазодвигательного нерва.

III

Менингеальный с-м выражен. Оглушение. Очаговая симптоматика умеренная.

IV

Менингеальный с-м выражен. Сопор. Очаговая симптоматика выражена. Нарушения витальных функций.

V

Кома разной глубины. Акинетический мутизм.

Присоединение к нейрохирургической патологии тяжелых системных заболеваний (гипертония, сахарный диабет, выраженный атеросклероз) или выраженный ЦВС переводит больного в более высокий класс по шкале Hunt-Hess.