Приложение N 3. Контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии, заполняемый врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК

Приложение N 3
к Регламентуоказания помощи больным с ОНМК

Контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии, заполняемый врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК

1. ФИО

Возраст

2. Данные анамнеза настоящего заболевания:

а) Известно ли время начала заболевания?

б) Укажите время начала заболевания (чч/мм)

в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу после сна?)

г) Симптомы возникли более 3 часов назад?

д) Укажите какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение, слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).

е) Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта?

3. Данные анамнеза жизни:

"Да"

"Нет"

Переносил ли инсульт за последние 3 месяца

Переносил ли пациент геморрагический инсульт

Инсульт в анамнезе+сахарный диабет

Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца

Была ли травма головы в последние 3 месяца

Выполнялась ли пункция центральных вен в последние 3 месяца

Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца

Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели

Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки

Беременна ли сейчас пациентка

Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки за последние 3 месяца

Переносил ли пациент операции на головном и спинном мозге

Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ

Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью

Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом

Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании

Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго

Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин, фенилин

Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.

Лист заполнил: врач/фельдшер (нужное подчеркнуть)

(ФИО)

Дата

Время

Подпись

Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного.