Приложение N 4. Курсовка

Приложение N 4

Форма N 3 (утв. постановлением Правительства Севастополя от 1 июля 2014 г. N 109)

(Наименование оздоровительного учреждения)

Курсовка N

Серия

Срок курсовки: с "

"

по "

"

г.

Ф. И. О.

(Фамилия, имя, отчество отдыхающего или руководителя группы)

Члены семьи

(либо количество человек в группе)

Социальный показатель

(льготная категория, N документа)

Перечень приобретаемых услуг

Стоимость курсовки

(сумма прописью)

К оплате

(сумма прописью)

Организация, выдавшая курсовку

М. П.

"

"

г.

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Форма N 3 (утв. постановлением Правительства Севастополя от 1 июля 2014 г. N 109)

(Наименование оздоровительного учреждения)

Обратный талон к курсовке N

Серия

Срок пребывания: с "

"

по "

"

г.

Ф. И. О.

(Фамилия, имя, отчество отдыхающего или руководителя группы)

Члены семьи

(либо количество человек в группе)

Социальный показатель

(льготная категория, N документа)

Перечень приобретаемых услуг

Стоимость курсовки

(сумма прописью)

Оплата в сумме

(сумма прописью)

М. П.

"

"

г.

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)