Приложение N 1. Санаторно-курортная путевка

Приложение N 1

Санаторно-курортная путевка N

Серия

(утв. постановлением Правительства Севастополя от 1 июля 2014 г. N 109)

Санаторно-курортная организация (учреждение)

наименование

для лечения взрослого (с ребенком), ребенка

подчеркнуть

Адрес, тел./факс,

Профиль санаторно-курортной организации

(показания для лечения указываются на

обороте)

Получатель (покупатель)

фамилия, имя, отчество

Фамилия, имя ребенка

Продолжительность лечения: с "

"

по "

"

г.

Стоимость путевки:

сумма прописью

Дата продажи: "

"

г.

Продавец

подпись

расшифровка подписи

М. П.

с "

"

г.

Санаторно-курортная путевка выдается потребителю по предъявлении медицинской справки.

Ознакомлен:

(подпись обслуживаемого)

Показания для лечения

Обратный талон к санаторно-курортной

путевке N

Серия

(утв. постановлением Правительства Севастополя от 1 июля 2014 г. N 109)

Санаторно-курортная организация (учреждение)

Получатель

Ф. И. О. обслуженного лица и фамилия, имя ребенка

код ЕГРПОУ, лицензия N

Продолжительность лечения с "

"

по "

"

г.

Оплаченные и предоставленные услуги: проживание; диетическое питание; курортное лечение,

курортно-досуговое обслуживание

Стоимость путевки

сумма прописью

Продавец:

М. П.

С перечнем и стоимостью предоставленных услуг согласен (не согласен).

Получатель:

Разногласия по перечню и стоимости оказанных услуг указываются на обороте настоящего отрывного талона, подписываются покупателем и должностным лицом организации, заверяются печатью.