Приложение N 2. Путевка в детское оздоровительное учреждение

Приложение N 2

Форма N 1 (утв. постановлением Правительства Севастополя от 1 июля 2014 г. N 109)

(Наименование оздоровительного учреждения}

Путевка (в детское оздоровительное учреждение)

N

Серия

Срок путевки: с "

"

по "

"

г.

Фамилия, имя, отчество ребенка

Год, месяц рождения

Социальные показания

(льготная категория, N документа)

Ф. И. О. родителя (опекуна)

Домашний адрес, телефон

Учреждение (организация), направившее ребенка

Стоимость путевки:

сумма прописью

К оплате

сумма прописью

Наименование организации, выдавшей путевку

М. П.

"

"

г.

Руководитель

подпись

расшифровка подписи

Форма N 1 (утв. постановлением Правительства Севастополя от 1 июля 2014 г. N 109)

(Наименование оздоровительного учреждения}

Обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение

N

Серия

Срок пребывания: с "

"

по "

"