Приложение N 10. Протокол разбора запущенных случаев туберкулеза органов дыхания в общей лечебной сети (ОЛС)

Приложение N 10
к приказу МЗ РК
от 16 февраля 2016 г. N 182

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

Протокол разбора запущенных случаев туберкулеза органов дыхания в общей лечебной сети (ОЛС)

1.

Ф.И.О.

2.

Пол:___мужской.___женский.

3.

Возраст (кол-во полных лет)_____

4.

Адрес

5.

Гражданство

6.

Социальный статус:

- работает

- учащийся

- не работает в трудоспособном возрасте

- пенсионер

- инвалид

- другое (вписать)

7.

Социальные факторы:

- хр. алкоголизм

- наркомания

- бомж

- прибывший из МЛС

- мигрант

- беженец

8.

Медицинские факторы:

- ХОБЛ

- сахарный диабет

- ВИЧ-инфекция

- язвенная болезнь желудка

- лечение кортикостероидами, цитостатиками

- наличие контакта с больным туберкулезом

- другое (вписать)

9.

Диагноз туберкулеза

10.

Срок появления первых клинических признаков ТБ до обращения за медицинской помощью:

- до 2 недель

- 2 - 4 недели

- 1 - 2 месяца

- 2 - 3 месяца

- 3 - 6 месяцев

- более 6 месяцев

- более года

- симптомы отсутствовали

11.

Метод выявления:

- профосмотр

- обращение

- диагностирован посмертно в ОЛС

12.

Срок последнего посещения больным поликлиники но месту жительства;

- до 1 года

- с 1 - 2 лет

- с 2 - 3 лет

- более 3 лет

13.

Наличие факта прикрепления пациента к поликлинике ОЛС:

- да, (указать ЛПУ)

- нет

14.

Наличие факта отказа в наблюдении больного в поликлинике ОЛС из-за отсутствия у него страхового полиса:

- да

- нет

15.

Срок предыдущего флюорообследования до выявления ТБ:

16.

Сведения ОЛС при направлении к фтизиатру: