Приложение

Приложение 5
к Порядку предоставления
права пользования участками недр
местного значения без проведения
аукциона на территории Республики Крым

На бланке заявителя, с указанием полного официального наименования, организационно-правовой формы и места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых за счет бюджетных средств
Заявитель
(полное официальное наименование, ИНН, юридический адрес для юридического лица,
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
личность - для индивидуального предпринимателя)
просит согласно подпункту "д" пункта 2 Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения без проведения аукциона предоставить право
пользования участком недр
Месторасположение участка недр
Характеристика земельного участка, на котором расположен участок недр
(адрес, площадь земельного участка, указание на основание
прав пользования земельным участком)
Вид пользования недрами
Вид общераспространенного полезного ископаемого
Срок эксплуатации участка недр
Объем предполагаемых работ
ОГРН заявителя
Почтовый адрес
Телефон (факс)				электронный адрес
Приложение:
(перечень прилагаемых документов согласно пункту 18 Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения без проведения аукциона)
Должность уполномоченного лица заявителя				(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.
	(дата)