Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 ноября 2017 г. - Постановление Администрации г. Симферополя Республики Крым от 28 ноября 2017 г. N 4313

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги "Принятие
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"
(с изменениями от 9 июня,
28 ноября 2017 г.)

                              Главе администрации города Симферополя

                              от гражданина (ки) ___________________

                                                     (фамилия)

                              ______________________________________

                                          (имя ,отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту

                              жительства по адресу: ________________

                              ______________________________________

                                (почтовый индекс,населенный пункт,

                              ______________________________________

                               улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              номера телефонов: домашнего __________,

                              мобильного ___________________________

                         Заявление

    о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении

                      (по категориям)

1. Прошу принять меня / мою семью на учет в качестве нуждающего(ей)ся

в жилом помещении по договору социального найма составом

семьи_______________ человек с отнесением к категории_______________

__________________________________, в целях обеспечения жильем за счет

средств Федерального бюджета , в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи)даю (даём) согласие

на получение уполномоченным органом по учету любых данных,

необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных органов

государственной власти и органов государственной власти Республики

Крым, органов местного самоуправления, организаций всех форм

собственности.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие

администрации города Симферополя в соответствии со статьей 9

Федерального закона "О персональных данных" на обработку и

использование моих (наших) персональных данных, а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О

персональных данных", со сведениями, представленными мною (нами) в

администрацию города Симферополя для получения муниципальной услуги.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации. на обработку и использование моих (наших)

персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных

частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации,

наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не

соответствующих действительности, а также об ответственности,

предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации,

за подделку документов.

Я обязуюсь ежегодно предоставлять справку по Ф-9 о составе семьи и

регистрации. В течение месяца сообщать сведения о всех изменениях в

составе семьи и месте проживания.

Ни я, ни члены моей семьи, проживающие со мной, собственного

движимого и недвижимого имущества не имеем (имеем). (нужное

подчеркнуть)

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет

я и члены моей семьи не совершали (совершали)_______________________

(если совершали, указать какие)

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

                                              Подписи

                                  заявителя и всех дееспособных

                                           членов его семьи

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                                 "___" __________________ г.

Документы принял

Ф.И.О. должностного лица

управления жилищной политики __________________________________

"___" __________________ г.

"__________"час.______ мин.

Заместитель главы администрации - руководитель аппарата администрации города Симферополя

С.С. Батова

Начальник управления жилищной политики администрации города Симферополя

Е.И. Пронина