Приложение. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение
к Порядку предоставления материальной
помощи инвалидам, ветеранам и другим
категориям граждан, оказавшимся в сложной
жизненной ситуации, за счет средств бюджета
муниципального образования городской
округ Симферополь Республики Крым

Акт обследования материально-бытовых условий

1. Фамилия, имя, отчество

2. Домашний адрес (телефон)

3. Учетные данные: дата рождения

паспортные данные:

Пенсионное удостоверение: N

4. Категория семьи

(одинокий (ая), одиноко проживающий (ая), одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, семья с детьми до 18 лет, семья без детей до 18 лет)

5. Признаки учета

(инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид 1, 2, 3 группы общего заболевания, пенсионер, ребенок-инвалид и др.)

6. Заболевания

7. Условия проживания (благоустроенная ____комнатная квартира, частный дом без удобств (печное отопление, газ), снимает квартиру, общежитие и др.)

8. Дополнительные доходы и собственность

(подсобное хозяйство, огород, машина, гараж, дача и др.)

9. Потребности

нуждается в оказании натуральной помощи (одежда, обувь, топливо, лекарства и др.)

10. Оказывалась ли ранее помощь

11. Полученные льготы

12. Вид и размер пенсии (зарплаты)

13. Члены семьи: количество человек в семье

Ф.И.О., дата рождения

Степень родства

Признак учета (пенсионер, инвалид, работающий, ребенок-инвалид и др.)

Сумма дохода

Среднесовокупный доход на 1 члена семьи в месяц

14. Дополнительные сведения

15. Расчетный счет

16. В результате обследования комиссия пришла к выводу (заявитель, семья являются стабильной, неблагополучной, нуждающейся в социально-экономической, медико-социальной, психолого-педагогической, правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться)

Дата и время посещения семьи

"

"

20

г.

Дата и время составления акта

"

"

20

г.

Подписи членов комиссии:

Подпись заявителя

(

)

Начальник департамента труда и социальной защиты населения администрации города

Т.С. Гудилко