Приложение N 4. Предписание об устранении выявленных нарушений

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города Симферополя
Республики Крым
от 11 августа 2015 N 670

Предписание N___ об устранении выявленных нарушений

"___"____________________

г. Симферополь

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица, кому выдается предписание)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Реквизиты юридического лица ИНН/КПП

/

р/с

в

(наименование банка)

кор/с

БИК

ОКПО

ОКВЭД

ОКОНХ

На основании

указать нормативный(-ые) правовой(-ые) акт(-ы) (название, дата, номер, пункт, часть, статья), требования которого(-ых) были нарушены

Предписывается:

мероприятия по устранению нарушений обязательных требований

Место (адрес) совершения административного правонарушения

Срок устранения административного правонарушения

Срок устранения продлен до

Основание продления

За невыполнение или ненадлежащее выполнение в установленный срок данного предписания, к

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица)

будут применены штрафные санкции в соответствии со статьей 19.5. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

Предписание вручено

должность, фамилия, инициалы

подпись

Должностное лицо

должность, фамилия, инициалы

подпись

Служебные отметки об исполнении предписания

Предписание проверено________________________г. __________час. ____________мин.

- выполнено

- продлено

- не выполнено

Составлен протокол N_________________от_________________________

Должностное лицо

должность, фамилия, инициалы

подпись

Заместитель начальника, начальник управления судебно-правового обеспечения правового департамента администрации города Симферополя

И.М. Панарина