Приложение N 3. Заявление о постановке в очередь и предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а также для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                _____________________________________

                                   (наименование органа местного

                                _____________________________________

                                  самоуправления городского округа,

                                 городского или сельского поселения

                                           Республики Крым)

                                _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                документ, удостоверяющий личность

                                заявителя____________________________

                                серия_____________ номер_____________

                                выдан________________________________

                                "___"___________ года

                                _____________________________________

                               (адрес регистрации по месту жительства)

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                контактный телефон___________________

                                Почтовый адрес для направления

                                почтового сообщения (корреспонденции)

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      представителя заявителя)

                                документ, удостоверяющий личность

                                представителя заявителя

                                _____________________________________

                                серия_____________ номер_____________

                                выдан________________________________

                                "___"___________ года

                                _____________________________________

                                контактный телефон___________________

                              Заявление

          о постановке в очередь и предоставлении земельного

         участка для индивидуального жилищного строительства,

      ведения дачного хозяйства, садоводства, а также для ведения

       личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта

На основании статей 3 - 6 Закона Республики Крым от 15 января 2015 года

N 66-ЗРК/2015 "О предоставлении земельных участков, находящихся в

государственной или муниципальной собственности, и некоторых вопросах

земельных отношений" (далее - Закон) прошу поставить меня в очередь и

предоставить земельный участок

_____________________________________________________________________

           (указать - бесплатно в собственность или аренду)

_____________________________________________________________________

  (указать вид разрешенного использования земельного участка: для

 индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства,

  садоводства, для ведения личного подсобного хозяйства в границах

                          населенного пункта)

Я обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность (аренду)

земельного участка, поскольку в соответствии со статьей 4 Закона

(нужное отметить):

/--\

|  |признан ветераном Великой Отечественной войны;

\--/

/--\

|  |признан инвалидом Великой Отечественной войны;

\--/

/--\

|  |признан ветераном боевых действий;

\--/

/--\

|  |признан инвалидом боевых действий;

\--/

/--\

|  |признан подвергшимся политическим репрессиям и подлежащим

\--/реабилитации либо пострадавшим от политических репрессий;

/--\

|  |признан инвалидом вследствие аварии на Чернобыльской АЭС;

\--/

/--\имею трех и более несовершеннолетних детей, в том числе

|  |находящихся под опекой или попечительством или переданных на

\--/воспитание по договору о приемной семье, а также совершеннолетних

детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в общеобразовательных

организациях, профессиональных образовательных организациях и

образовательных организациях высшего образования по очной форме

обучения, при условии совместного проживания заявителя и его детей;

/--\

|  |проживаю в жилом помещении, признанном непригодным для проживания,

\--/или в многоквартирном доме, признанном аварийным и подлежащим

сносу или реконструкции;

/--\

|  |имею обеспеченность общей площадью жилого помещения не более 10

\--/квадратных метров в расчете на меня и каждого совместно

проживающего со мной члена моей семьи,

и соответствую следующим условиям (нужное отметить):

/--\

|  |постоянно проживаю на территории_________________________________

\--/                           (указать соответствующий муниципальный

                               район, городской округ Республики Крым)

более пяти лет, предшествующих дате подачи заявления о предоставлении

земельного участка; я,

/--\

|  |_________________________________________________________________

\--/    (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

         несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не имею (ем) иного земельного участка, пригодного для индивидуального

жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а

также для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного

пункта, и в отношении меня (нас) не принималось решение о

предоставлении (передаче) земельного участка для индивидуального

жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а

также для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного

пункта, и решение, в соответствии с которым возможно завершение

оформления права на земельный участок для индивидуального жилищного

строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а также для

ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, в

соответствии с законодательством;

/--\

|  |я,_______________________________________________________________

\--/     (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

          несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не имею (ем) в собственности жилого помещения, в том числе жилого

дома,  либо не использую (ем) жилое помещение на условиях социального

найма (данное условие не распространяется на льготную категорию

граждан, указанную в пунктах 6, 7 статьи 4 Закона);

/--\

|  |я,_______________________________________________________________

\--/     (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

          несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не отчуждал (и) недвижимое имущество (земельный участок, жилое

помещение, в том числе жилой дом)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых к нему документов, а также соответствие условиям

бесплатного предоставления земельного участка, установленных

статьей 5 Закона.

"___"_______________ г. _____________________________________________

                          (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

__________час _________мин."___"_____________ г.

(время и дата принятия заявления заполняется лицом,

              принявшим заявление)

_____________________________________________________________________.

(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

Настоящим заявлением я,______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку предоставленных

персональных данных, в том числе автоматизированную, а также их

распространение.

"___"_______________ г. _____________________________________________

                           (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                   персональных данных)

Приложение к заявлению гражданина____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________

(Перечисляются копии документов, прилагаемые к заявлению,

подтверждающие право гражданина на получение земельного участка

бесплатно в собственность (аренду), в том числе при необходимости:

расписка супруга и совершеннолетних детей; документ, удостоверяющий

полномочия представителя физического лица, если с заявлением

обращается представитель заявителя. Указать вид документа, на чьё имя

он выдан, дата его выдачи, серия и номер - при наличии):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Общее количество листов прилагаемых документов:______________________

                                                     (указать)

Заявитель            __________________________________ _____________

(или доверенное лицо)        (указать Ф.И.О.)             (подпись

Начальник управления земельных ресурсов администрации города

А.В. Анюхина