Приложение N 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                           Главе администрации города

                                           Симферополя

                                           Бахареву Г.С.

                                           Или

                                           Начальнику управления

                                           земельных ресурсов

                                           администрации города

                                           Симферополя

                                           Анюхиной А.В.

                                           (Ф. И. О. (наименование)

                                           заявителя)

                                           (место регистрации (место

                                           нахождения) заявителя)

                             Заявление.

Прошу выдать информационную выписку из решения

_____________________________________________________________________

   (орган местного самоуправления г. Симферополя принявший решение

                          с 29.10.2002)

N_____________________________ от____________________________________

       (номер решения)                    (число/месяц/год)

на земельный участок по адресу_______________________________________

_________________________   _________________   _____________________

  (должность заявителя,    (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

    место печати (для                                заявителя)

   юридического лица))

Приложения:

1)___________________________________________________________________

2)___________________________________________________________________

на _________ листах

"___"____________20___г.

Начальник управления земельных ресурсов администрации города

А.В. Анюхина