Приложение N 2. Заявление о предоставлении сведений из реестра

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                           Главе администрации города

                                           Симферополя

                                           Бахареву Г.С.

                                           (Ф. И. О. (наименование)

                                           заявителя)

                                           (место регистрации (место

                                           нахождения) заявителя)

                             Заявление.

Прошу выдать выписку из реестра муниципального имущества

муниципального образования городской округ Симферополь Республики

Крым на земельный участок

_____________________________________________________________________

               (площадь объекта, кадастровый номер)

расположенного по адресу: г. Симферополь, ул.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________  _______________  _____________________

 (должность заявителя, место      (подпись      (инициалы, фамилия

   печати (для юридического      заявителя)          заявителя)

            лица))

                                           "___"_____________ 20___г.

               Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных

данных, указанных в настоящем заявлении, департаментом земельных и

имущественных отношений мэрии города Новосибирска с целью

предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/до

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                    (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в Администрацию города Симферополя с указанием даты

прекращения действия согласия.

___________________                       ___________________________

(подпись заявителя)                      (инициалы, фамилия заявителя)

Начальник управления земельных ресурсов администрации города

А.В. Анюхина