Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               Главе администрации города Симферополя

                               Бахареву Г.С.

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                                   (наименование некоммерческого

                                 объединения, созданного гражданами)

                               документ, подтверждающий

                               государственную регистрацию

                               некоммерческого объединения,

                               созданного гражданами

                               ______________________________________

                               серия_________ номер__________________

                               выдан____________ "___"__________ года

                               ______________________________________

                                        (юридический адрес)

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               контактный телефон

                               Почтовый адрес для направления

                               почтового сообщения (корреспонденции)

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество представителя

                                             заявителя)

                               документ, удостоверяющий личность

                               представителя заявителя

                               ______________________________________

                               серия_________ номер__________________

                               выдан____________ "___"__________ года

                               ______________________________________

                               контактный телефон

                            Заявление

               о предоставлении земельного участка

От___________________________________________________________________

______________________________________________(далее - заявитель (и))

Адрес заявителя (ей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                       (юридический адрес)

В лице_______________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании____________________________________________

_____________________________________________________________________.

  (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                            заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (ей) (представителя заявителя):

_____________________________________________________________________

прошу Вас предоставить в собственность / аренду /безвозмездное

пользование (нужное подчеркнуть)_____________________________________,

                            (кадастровый номер, местоположение, общая

                                   площадь земельного участка)

на срок________ (в случае предоставления в аренду, безвозмездное

пользование земельного участка)

Сведения о земельном участке*:

<1> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

1. Категория земельного участка и основное целевое назначение:

_____________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_____________________________________________________________________

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок:

______________________________________________________________