Приложение 3. Акт об установлении рекорда (достижения) муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым и согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению о порядке регистрации
рекордов и достижений и о ведении
"Книги рекордов и достижений города
Симферополя" в муниципальном
образовании городской округ
Симферополь Республики Крым

Утверждаю

Председатель комиссии по рассмотрению вопросов, связанных с установлением и регистрацией рекордов и достижений в муниципальном образовании городской округ Симферополь Республики Крым

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"

"

20

г.

Акт об установлении рекорда (достижения) муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

"

"

20

г.

г. Симферополь

Мы, нижеподписавшиеся,

(Ф.И.О., должность наблюдателей (членов жюри))

назначенные распоряжением администрации города от "

"

20

г.

N

наблюдателями (членами жюри) при установлении рекорда (достижения) по заявке

(фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

от

N

, в присутствии свидетелей:

1.

(фамилия, имя, отчество свидетеля)

проживающего (-ей) по адресу:

(почтовый адрес свидетеля)

, телефон:

2.

(фамилия, имя, отчество свидетеля)

проживающего (-ей) по адресу:

(почтовый адрес свидетеля)

, телефон:

составили настоящий акт о нижеследующем:

"

"

20

года в

час.

мин. на территории

муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым по адресу:

(адрес места установки рекорда (достижения))

(фамилия, имя, отчество рекордсмена, группы рекордсменов в творительном падеже)

гражданином Российской Федерации, проживающим в

по адресу:

(почтовый адрес рекордсмена)

установлен рекорд (достижение) городского округа из категории

по

Рекорд (достижение) установлен в порядке, определенном Положение о порядке регистрации рекордов и достижений и о ведении "Книги рекордов и достижений города Симферополя" в муниципальном образовании городской округ Симферополь Республики Крым.

Достижения, показанные рекордсменом при установлении рекорда, подтверждаем.

К акту прилагаются следующие материалы:

(перечислить предоставляемые материалы)

Наблюдатели (члены жюри):

(Фамилия И.О.)

(подпись)

(Фамилия И.О.)

(подпись)

Свидетели:

(Фамилия И.О.)

(подпись)

(Фамилия И.О.)

(подпись)

Рекордсмен:

(Фамилия И.О.)

(подпись)

Руководитель аппарата администрации города Симферополя

Г.В. Александрова

							Главе администрации города Симферополя Бахареву Г.С.
							проживающего (ей)
							тел.:
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ (далее - Федеральный закон "О персональных данных"), даю согласие на обработку моих персональных данных (Ф.И.О., дата и место рождения, адрес места проживания, контактный телефон, паспортные данные), т.е. на совершение действий, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных".
Персональные данные предоставляются для:
- осуществления действий, связанных с установлением, регистрацией рекорда (достижения), установленного на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым;
- занесения записи о рекорде (достижении), установленном на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым в Журнал рекордов и достижений, установленных на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым и "Книгу рекордов и достижений города Симферополя";
- иных случаев, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", действующим законодательством Российской Федерации и муниципальными правовыми актами муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым.
Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с целями обработки.
Я ознакомлен с правами и обязанностями в этой области.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
"		"		20		г.
						(подпись)			(И.О. Фамилия)