Приложение 1. Заявление на регистрацию рекорда (достижения) муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым и согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению о порядке регистрации
рекордов и достижений и о ведении
"Книги рекордов и достижений
города Симферополя" в муниципальном
образовании городской округ
Симферополь Республики Крым

В Администрацию города Симферополя

от

(фамилия, имя, отчество,

паспортные данные,

адрес места жительства, контактный телефон)

Заявление на регистрацию рекорда (достижения) муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Я,

(фамилия, имя, отчество претендента, рекордсмена или свидетеля)

родился(-лась)

в

(дата рождения)

(место рождения)

проживаю по адресу:

(почтовый адрес заявителя)

,

имею гражданство

(указать страну, гражданином которой является заявитель)

заявляю и прошу зарегистрировать рекорд (достижение) установленный на территории муниципального

образования городской округ Симферополь Республики Крым "

"

20

года

(фамилия, имя, отчество рекордсмена)

Гражданином (-ой) Российской Федерации постоянно проживающим (-ей) по адресу:

(почтовый адрес рекордсмена)

Рекорд (достижение) был установлен по адресу:

в присутствии

свидетелей.

Категория рекорда (достижения) *:

- самое-самое

- первое, найденное на

- единственное

территории городского округа,

в своем роде

не сохранившееся до настоящего времени

- самое старое на территории

городского округа из существующего

* нужное отметить

Рекорд (достижение) прошу разместить в "Книге рекордов и достижений города Симферополя" в разделе**:

- человек

- культура, искусство,

- самое маленькое

архитектура

- массовые мероприятия

- спорт

- еда

- природа

- самое большое

- разное

** нужное отметить

Описание рекорда (достижения):

При установлении рекорда (достижения) присутствовали свидетели:

1.

,

(фамилия, имя, отчество свидетеля)

проживающий (-ая) по адресу:

(почтовый адрес свидетеля)

, телефон:

(дата)

(подпись свидетеля)

2.

,

(фамилия, имя, отчество свидетеля)

проживающий (-ая) по адресу:

(почтовый адрес свидетеля)

, телефон:

(дата)

(подпись свидетеля)

Приложение: (перечислить предоставляемые материалы)

(дата)

(подпись заявителя)

(И.О. Фамилия заявителя)

Руководитель аппарата администрации города Симферополя

Г.В. Александрова

							Главе администрации города Симферополя Бахареву Г.С.
							проживающего (ей)
							тел.:
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ (далее - Федеральный закон "О персональных данных"), даю согласие на обработку моих персональных данных (Ф.И.О., дата и место рождения, адрес места проживания, контактный телефон, паспортные данные), т.е. на совершение действий, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных".
Персональные данные предоставляются для:
- осуществления действий, связанных с установлением, регистрацией рекорда (достижения), установленного на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым;
- занесения записи о рекорде (достижении), установленном на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым в Журнал рекордов и достижений, установленных на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым и "Книгу рекордов и достижений города Симферополя";
- иных случаев, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", действующим законодательством Российской Федерации и муниципальными правовыми актами муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым.
Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с целями обработки.
Я ознакомлен с правами и обязанностями в этой области.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
"		"		20		г.
						(подпись)			(И.О. Фамилия)

Руководитель аппарата администрации города Симферополя

Г.В. Александрова