Приложение 6. Акт обследования

Приложение 6
к Административному регламенту
исполнения муниципальной
функции по осуществлению
муниципального контроля за
обеспечением сохранности
автомобильных
дорог местного значения

Оформляется на бланке управления муниципального контроля

Акт обследования

"

"

20

г.

Время проверки "

"

час "

" мин. Место составления акта:

Должностным лицом управления муниципального контроля

(должность, ФИО лица, составившего акт)

в присутствии свидетелей

(ФИО, адрес места жительства, контактный телефон)

в присутствии:

(наименование юридического лица, должность и ФИО законного представителя юридического лица, ФИО физического лица)

проведена проверка соблюдения законодательства в сфере сохранности автомобильных

дорог местного значения по адресу:

, используемого

(наименование юридического лица, руководитель, ИНН, юридический адрес, банковские реквизиты, телефоны, ФИО должностного лица или гражданина, ИНН, паспортные данные, адрес местожительства, телефон)

Проверкой установлено:

В ходе проверки выявлены нарушения

Объяснения лица (физического, представителя юридического, индивидуального предпринимателя или его представителя) по результатам проведенной проверки соблюдения законодательства в сфере сохранности автомобильных дорог местного значения

Дополнительная информация

С текстом акта ознакомлен:

(подпись)

(ФИО)

Присутствующие:

1.

(подпись)

(ФИО)

2.

(подпись)

(ФИО)

(должность должностного лица Управления муниципального контроля)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Начальник управления муниципального контроля администрации города

Н.В. Турченко