Приложение 4. Акт проверки Управлением муниципального контроля физического лица

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
за соблюдением обязательных требований,
установленных в отношении муниципального
жилищного фонда

(наименование органа муниципального контроля)
			"____"__________________ 20__года
(место составления акта)			(дата составления акта)
			(время составления акта)
Акт проверки Управлением муниципального контроля физического лица N___
По адресу/адресам:
(место проведения проверки)
На основании:
визитов (номер, дата))
была проведена				проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
(фамилия, имя, отчество ( при наличии), характеристики жилищного фонда)
Дата и время проведения проверки:
с "____"__________________ 20__года по "____"__________________ 20__года
Общая продолжительность проверки:
(рабочих дней)
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (-ы):
(заполняется при выездной проверке; фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо (-а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лиц, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний Управления муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
нарушений не выявлено
Прилагаемые документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен (-а), копию акта со всеми приложениями получил (-а):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
			"____"__________________ 20__года
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Начальник управления муниципального контроля администрации города

Н.В. Турченко