Приложение 2. Заявление о предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, прибывшему на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа в 2016 г.

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам,
прибывшим на работу в сельский
населенный пункт в 2016 году

			Министру здравоохранения Республики Крым
			(фамилия, имя, отчество)
			от		,
			(фамилия, имя, отчество)
			проживающего по адресу:
			зарегистрированного по адресу:
			тел.
Заявление о предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, прибывшему на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа в 2016 году
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в размере 1000000 (один миллион) рублей в соответствии с пунктом 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Приложения: 1. Копия паспорта. 2. Копия трудового договора с учреждением здравоохранения. 3. Справка с места работы. 4. Копия трудовой книжки. 5. Копия диплома об окончании образовательного учреждения высшего профессионального образования с приложением. 6. Копия документа об окончании интернатуры или ординатуры по специальности или иной документ, подтверждающий период обучения в интернатуре или ординатуре. 7. Копия сертификата специалиста.
8. Реквизиты лицевого счета (заверенные кредитной организацией)
9. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации. 10. Копия страхового пенсионного свидетельства. 11. Согласие на обработку персональных данных. Достоверность указанных в заявлении документов подтверждаю.
Дата				Подпись