Приложение N 8. Извещение о случае завершения беременности у вич-инфицированной женщины

Приложение N 8
к приказу МЗ РК
от 5 апреля 2016 г. N 471

Министерство здравоохранения

Утверждено

Российской Федерации здравоохранения

Приказом Министерства

Российской Федерации

от 19.01.2004 г. N 9

Наименование учреждения

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКП

Медицинская документация

Форма N 313/у (временная)

Утверждена Минздравом России

Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины

1. N истории болезни (код пациента)

2. Возраст (полных лет)

3. Гражданство

4. Адрес фактического проживания

5. Предполагаемый путь инфицирования: инъекционный - 1; половой - 2; не уточнен - 3

6. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции(месяц, год)

Диагноз установлен: до

наступления беременности - 1; во время беременности (указать срок беременности) - 2;

при поступлении на роды - 3

7. Стадия ВИЧ-инфекции:

7.1. При взятии на учет по беременности

7.2. При завершении беременности

8. Дата завершения беременности (число, месяц, год)

9. Беременность закончилась: родами - 1; абортом - 2; операцией по поводу внематочной беременности - 3.

10. Роды:

10.1. По сроку: преждевременные - 1; своевременные - 2;

10.2. Способ родоразрешения: через естественные родовые пути - 1; операция кесарева сечения - 2; другие оперативные

вмешательства в родах (указать какие) - 3

10.3. Продолжительность родов (в часах)

10.4. Продолжительность безводного промежутка (в часах)

11. Химиопрофилактика:

11.1. В период беременности: полный курс (с 14 недель) - 1; неполный курс (указать с какого срока беременности) - 2

11.2. Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1; нет - 2.

12. Аборт:

12.1. Срок: до 12 нед. - 1; 12-22 нед. - 2; 22-27 нед. - 3.

12.2. Аборт самопроизвольный - 1; медицинский артифициальный - 2; по медицинским показаниям - 3; криминальный - 4; неуточненный - 5.

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму

Подпись

дата

контактный телефон