Приложение N 3. Применение антиретровирусных препаратов во время родов и новорожденным

Приложение N 3
к приказу МЗ РК
от 5 апреля 2016 г. N 471

Применение антиретровирусных препаратов во время родов и новорожденным

Назначение раствора "Зидовудина" внутривенно в родах показано:

1. Всем ВИЧ-инфицированным женщинам, независимо от наличия и схемы АРВТ и от показаний вирусной нагрузки;

2. при получении в учреждении родовспоможения положительного результата экспресс-теста на ВИЧ;

3. при наличии эпидемиологических показаний: внутривенное введение психоактивных веществ и/или незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в последние 12 недель настоящей беременности.

Женщины, начавшие прием АРВП во время беременности, продолжают прием всех АРВП в родах.

4. Внутривенная инфузия "Зидовудина":

- при родах через естественные родовые пути - из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/ч до пересечения пуповины. При плановом кесаревом сечении расчет дозы как при естественных родах. Введение препарата начинают за 3 часа до операции.

5. При невозможности применить в родах внутривенное введение "Зидовудина" в качестве альтернативы рекомендуется назначить его перорально в начальной дозе 600 мг и далее по 400 мг через 3 и 6 часов.

6. При невозможности внутривенного введения "Зидовудина" у ВИЧ-инфицированных беременных, не получавших АРВП перед родами, применять схему:

- однократный прием "Невирапина" 200 мг,

- одновременно прием "Зидовудина" и "Ламивудина", которые назначают в стандартной терапевтической дозе и принимают еще в течение 14 дней после родов.

Назначение АРВП ребенку для профилактики заражения ВИЧ:

Назначение АРВП новорожденному показано, если:

1. У матери ВИЧ-инфекция - с первых 4-х часов жизни;

2. У матери выявлены антитела к ВИЧ перед родами - с первых 4-х часов жизни;

3. Выявлены эпидемиологические показания - с первых 4-х часов жизни;

4. Антитела к ВИЧ выявлены после родов у матери и/или у ребенка, и после прекращения их контакта (роды или прекращение грудного вскармливания) прошло не более 72 часов.

Выбор схемы АРВП у ребенка:

В протоколе указано несколько схем проведения профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденного, но наиболее приоритетной и рекомендуемой для применения при проведении профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденного является схема N 1.

Схема N 1.

АРВТ тремя препаратами с первых 4-х часов жизни -

- "Невирапин" ежедневно 1 раз в день в течение 14 дней,

- "Зидовудин" и "Ламивудин" ежедневно 2 раза в день в течение 28 дней.

- при наличии у новорожденного анемии рекомендовано исключить из схемы профилактики "Зидовудин" и проводить профилактику двумя препаратами - "Ламивудин" и "Невирапин" в указанных дозировках. Показания:

- У матери, получающей АРВТ, ВН перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) выше /ниже уровня определения или неизвестна;

- Мать не получала АРВП во время беременности и/или родов;

- У матери, получающей АРВТ, перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) количество СД4-лимфоцитов было 200 клеток/мкл и ниже;

- Родоразрешение ВИЧ-инфицированной матери проведено путем экстренного КС;

- Возможны другие показания, которые, по мнению специалиста, существенно повышают риск инфицирования ребенка (например, у матери во время беременности отмечены эпизоды низкой приверженности к АРВТ).

Дозирование "Зидовудина", "Ламивудина" и "Невирапина" у новорожденных при проведении профилактического курса:
Возраст ребенка	Масса тела ребенка при рождении, кг	Разовая доза	Суточная доза
"Зидовудин", раствор для приема внутрь 10 мг/мл. Применяется 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Курс 4 недели.
Гестационный возраст более 35 недель	Менее или равен 2,5	10 мг - 1,0 мл	20 мг - 2.0 мл
Гестационный возраст более 35 недель	Более 2.5	15 мг - 1.5 мл	30 мг - 3.0 мл
Независимо от гестационного возраста	Менее 2.0	2 мг/кг	4 мг/кг
"Ламивудин", раствор для приема внутрь, 10 мг/мл. Применяется 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Курс 4 недели.
Менее 4-х недель	Независимо	2 мг/кг	4 мг/кг
"Невирапин", суспензия для перорального применения, 10 мг/мл, Применяется 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. Курс 2 недели.
С рождения в течение 2-х недель	Менее 2.0	2 мг/кг	2 мг/кг
	2.0 - 2.499	10 мг - 1.0 мл	10 мг - 1.0 мл
	Более 2.5	15 мг - 1.5 мл	15 мг - 1.5 мл

Схема N 2.

Раствор "Зидовудин" перорально с первых четырех часов жизни; длительность курса - 4 недели. Применение данной схемы должно быть клинически обосновано в истории родов. Показания:

У матери, получающей АРВТ, ВН перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) ниже уровня определения и отсутствует тяжелый иммунодефицит;

У матери обследование на ВИЧ в родах не проводилось или дало отрицательный результат, но в течение последних 12 недель беременности был незащищенный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или парентеральное употребление психоактивных веществ,

У детей, получающих "Зидовудин", необходимо исследовать гемограмму через 4 недели от начала лечения и после окончания профилактического курса.

Дозирование "Зидовудина" для проведения химиопрофилактики у ребенка по схеме 2 в течение 4-х недель:
Гестационный возраст ребенка, недели	Пероральный раствор мг/кг разовая доза	Раствор для внутривенного введения, мг/кг разовая доза	Число приемов в сутки
более или равно 35	4	3	2
30-35	Первые 2 недели	Жизни
	2	1.5	2
	Старше 2 недель
	3	2.3	2
Менее 30	Первые 4 недели
	2	1.5	2
	Старше 4 недель
	3	2.3	2

При возникновении проблем с приверженностью к лечению возможно назначение "Зидовудин" 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой на протяжении 4 недель.

Упрощенная схема назначения "Зидовудин".
Гестационный возраст ребенка	Масса тела ребенка при рождении, кг	Разовая доза	Суточная доза
Более 35 недель	Менее или равно 2.5	10 мг (1.0 мл)	20 мг (2.0 мл)
	Более 2.5	15 мг (1.5 мл)	30 мг (3.0 мл)
Независимо от гестационного возраста	Менее 2.0	2 мг/кг	4 мг/кг

ВИЧ-инфекция выявлена у кормящей матери.

1. Провести с матерью консультирование по вопросу незамедлительного и полного прекращения грудного вскармливания.

2. Незамедлительно начать профилактику у ребенка:

- сразу (не позднее 72 часов) после прекращения грудного вскармливания назначить ребенку АРВТ тремя препаратами:

"Невирапин" ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней и "Зидовудин" + "Ламивудин" ежедневно по 2 раза в сутки в течение 4-х недель.

3. Незамедлительно предоставить возможность обследования новорожденного на РНК ВИЧ молекулярным методом в условиях лаборатории диагностики ВИЧ-инфекции ГБУЗ РК "Центр профилактики и борьбы со СПИДом".