Приложение N 5. Информированное согласие на проведение арвт ребенку с целью предотвращения перинатального заражения вич-инфекцией от матери

Приложение N 5
к приказу МЗ РК
от 5 апреля 2016 г. N 471

Информированное согласие на проведение АРВТ ребенку с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией от матери
(подписывает лицо, осуществляющее уход за ребенком)
Я,
	Фамилия, имя, отчество полностью и разборчиво
Настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего ребенка
Фамилия, имя, отчество полностью и разборчиво
				год рождения
лекарственными препаратами, направленными на предотвращение заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери.
Я подтверждаю, что мне разъяснено: - Почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку; - Действие назначаемых моему ребенку препаратов; - Как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты; - Возможно побочное действие препаратов, назначаемых моему ребенку; - Что мой ребенок должен проходить регулярные обследования, в том числе сдавать кровь для диагностики ВИЧ-инфекции и оценки безопасности назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств; - В какие сроки я должна приводить ребенка на обследование; - Что профилактический эффект может быть достигнут при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом.
Я осознаю, что: - При отсутствии химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку вероятность заражения составляет до 40%; - Назначение антиретровирусных препаратов позволяет снизить вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка до 1-2%; - Назначенное моему ребенку лечение может быть в любой момент прекращено по моему желанию; - Если вследствие проведения лечения возникнет угроза жизни моего ребенка, я буду информирована об этом для принятия решения о целесообразности его продолжения; - Если вследствие проведения лечения возникнет угроза жизни моего ребенка, это лечение может быть прекращено по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения; - Все лекарственные препараты, назначаемые моему ребенку, разрешены к применению в России; - Как и любое лекарственное средство, назначенные моему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых предоставлена мне моим лечащим врачом.
Я обязуюсь: - По установленному графику приводить своего ребенка на медицинское обследование для контроля воздействия назначенных ему препаратов, заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на взятие крови на анализы; - Давать назначенные моему ребенку лекарственные препараты строго с предписанием лечащего врача; - Выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за моим ребенком, его кормлению; - Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных моему ребенку препаратов или прекращения лечения по каким-либо причинам; - Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья моего ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом препаратов, назначенных моему ребенку; - Не посоветовавшись с лечащим врачом, не давать моему ребенку каких-либо лекарственных препаратов и не делать прививок (даже если лекарства и прививки назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу; - Сообщить врачу, назначившему моему ребенку лекарственные препараты в экстренных случаях, что ребенок получает препараты для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.
Подпись лица, осуществляющего уход за ребенком
						Подпись
Дата
Врач (Ф.И.О.)					подпись
Дата