Приложение N 9. Извещение о новорожденном, рожденном вич-инфицированной матерью

Приложение N 9
к приказу МЗ РК
от 5 апреля 2016 г. N 471

Утверждено Приказом Министерства Российской Федерации

от 16.09.2003 г. N 442

Министерство здравоохранения

Код учреждения по ОКПО

Наименование учреждения

Медицинская документация

форма N 309/у

Утверждена Минздравом России

Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью

1. Ребенок матери

Ф.и.о. матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год)

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)

4. Пол: мальчик - 1; девочка - 2

5. Масса ребенка при рождении (Г)

6. Рост ребенка при рождении (СМ)

7. Отказной ребенок: да - 1; нет - 2,

8. Место рождения: республика, край, область

город, село

ЛПУ

9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1; нет - 2

10. Клинический диагноз ребенка

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1; да - 2;

Препарат

доза

Продолжительность: с

по

12. Место регистрации матери: республика, край, область

Район

город, село

Улица

дом

корпус

квартира

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область

Район

город, село

Улица

дом

корпус

квартира

14. Первое обращение по поводу беременности: число

месяц

год

ЛПУ

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1; да - 2

16. Срок постановки на учет в женской ко