Приложение N 1. Информация по каждому зарегистрированному случаю заболевания гриппом и внебольничными пневмониями

Приложение N 1
к приказу МЗ РК
от 5 апреля 2016 г. N 479

Информация по каждому зарегистрированному случаю заболевания гриппом и внебольничными пневмониями (отвечать на каждый вопрос полностью)
Куда: в Министерство здравоохранения Республики Крым в электронном виде на адрес электронной почты mz-rk15@mail.ru и в телефонном режиме на номер 544404.
1. ФИО пациента:
2. Возраст:
3. Адрес проживания (если прибыл, то указать откуда):
4. Количество контактных лиц, проживающих с пациентом (уточнять о детях, беременных):
5. Место работы/учебы/посещения ДДУ:
6. Дата заболевания:
7. Дата первичного обращения и в какую мед. организацию/Диагноз при обращении:
8. Дата данного обращения/ Диагноз при обращении:
9. Дата госпитализации/ Диагноз при госпитализации:
10. Место госпитализации:
11. Проведенные лабораторные исследования (ИХА - экспресс-тесты, ПЦР)/дата:
12. Забор материала на ПЦР (да/нет)/дата/ в какую лабораторию направлено:
13. Данные об иммунизации против гриппа (наименование вакцины, дата проведения вакцинации):
14. Окончательный диагноз:
15. Дата выписки:
Мед. работник, установивший первичный диагноз
		(ФИО, конт. тел.)
Мед. работник, передавший информацию
	(ФИО, конт. тел.)
Мед. работник, установивший окончательный диагноз
			(ФИО, конт. тел.)