Приложение 1. Акт обследования условий жизни ребенка (детей)

Приложение 1
к распоряжению
Администрации города
Симферополя Республики Крым
от 12 апреля 2016 г. N 103-р

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящего акта приводится в соответствии с источником

"

"

201

г.

Акт обследования условий жизни ребенка (детей)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование:

1. Основание обследования:

2. Проведено обследование условий жизни несовершеннолетнего (Ф.И.О., дата рождения):

свидетельство о рождении (паспорт гражданина):

3. По адресу:

4. Состояние здоровья ребенка (детей) (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском

обслуживании):

5. Воспитание и образование ребенка (детей) (посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в образовательных программ в соответствии с возрастом; режим дня ребенка освоении (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка):

6. Состав семьи:

Ф.И.О., год рождения

Степень родства с ребенком

Проживает постоянно/ временно/ не проживает

Участвует/ не участвует в воспитании и содержании ребенка

7. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (детьми):

8. Сведения о родителях ребенка (детей).

8.1. Мать (Ф.И.О., дата рождения):

адрес регистрации:

адрес фактического проживания:

Сведения о трудовой деятельности (работает/ не работает, указать должность и место работы):

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (детей) (проживает/ не проживает совместно с ребенком; сколько времени проводит с ребенком; пользуется ли расположением ребенка; способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде) и т.д.:

8.2. Отец (Ф.И.О., дата рождения).

адрес регистрации:

адрес фактического проживания:

Сведения о трудовой деятельности (работает/ не работает, указать должность и место работы):

Участие в воспитании и содержании ребенка (детей) (проживает/ не проживает совместно с ребенком; сколько времени проводит с ребенком; пользуется ли расположением ребенка; способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде) и т.д.:

9. Сведения о браке родителей:

10. Жилищно-бытовые условия (ребенка):

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади:

Условия для воспитания ребенка (детей) (созданы/ не созданы):

Собственником (нанимателем) жилой площади являются:

10. Структура доходов семьи:

11. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка:

12. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим

членам семьи:

13. Объяснения лиц близко знающих семью:

14. Дополнительные данные обследования:

15. Вывод:

Подписи лиц, проводивших обследование:

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Заместитель главы администрации - руководитель аппарата администрации города Симферополя

Г.В. Александрова

Начальник департамента по делам детей администрации города

С.И. Щербакова