Приложение N 3. Акт

Приложение N 3

Образец

(наименование учреждения или органа)

Акт

"

"

20

г.

г.

Мною

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

составлен настоящий акт в том, что сегодня в

час.

мин. в

(номер служебного кабинета)

в присутствии

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)

отказался

(от предоставления письменных объяснений; от ознакомления с заключением, либо от подписи об ознакомлении с заключением, от ознакомления с приказом о привлечении к дисциплинарной ответственности, либо от получения его копии)

Факт отказа подтверждаем:

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Акт составил:

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)