Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Службы по экологическому
и технологическому надзору Республики Крым
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на ведение работ
со взрывчатыми материалами промышленного назначения

(образец)
Форма заявления
(Оформляется на бланке организации-заявителя)
N________ дата
В
	(наименование органа Крымтехнадзора)
Заявление
Прошу выдать разрешение на ведение работ со взрывчатыми материалами промышленного назначения
Заявитель
		(полное и сокращенное наименование организации, должность и Ф.И.О. руководителя)
Реквизиты
		(юридический и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
Места работ, их характер
			(постоянный или разовый; цель работ; наименование и
расположение объектов; сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)
Руководство взрывными работами возлагается на
					(фамилия, имя, отчество, должность,
номер и серия Единой книжки взрывника)
Применяемые взрывчатые материалы
				(наименование, номер разрешения на применение (испытания))
Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться
						(название склада,
его расположение, принадлежность - собственный или арендованный,
вместимость, сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)
Запрашиваемый срок действия Разрешения
					(с обоснованием)
К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:
Подпись руководителя организации-заявителя (заверяется печатью)