Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе участников ведомственной целевой программы "Развитие семейных животноводческих ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств в Республике Крым на 2015 - 2017 гг."

Приложение 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Крым
от 19 февраля 2016 г. N 57

Заявка на участие в конкурсном отборе участников ведомственной целевой программы "Развитие семейных животноводческих ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств в Республике Крым на 2015 - 2017 годы"
1.			Данные крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1.			Фамилия
1.2.			Имя
1.3.			Отчество
1.4.			Дата рождения
1.5.			ОГРНИП
1.6.			Дата регистрации
1.8.			ИНН
1.9.			Основной код по ОКВЭД
2. Пол (нужное отметить знаком - V)
	Муж.								Жен.
3.			Место регистрации главы крестьянского (фермерского) хозяйства
3.1			Почтовый индекс
3.2.			Район
3.3.			Населенный пункт
3.4.			Улица (переулок и т.д.)
3.5.			Номер дома (владение)
3.6.			Квартира
3.7.			Контактный телефон
3.8.			Электронный адрес
Заявитель														подпись
4.			Место жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства
4.1.			Почтовый индекс
4.2.			Район
4.3.			Населенный пункт
4.4.			Улица (переулок и т.д.)
4.5.			Номер дома (владение)
4.6.			Квартира
4.7.			Контактный телефон
4.8.			Электронный адрес
5.			Данные документа, удостоверяющего личность
5.1.			Вид документа, удостоверяющего личность
5.2.			Серия					5.3.				Номер			5.4.		Дата выдачи
5.5			Кем выдан
5.6.			Код подразделения
6.			Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя
7.			Количество членов крестьянского хозяйства, включая заявителя
8.			До регистрации в качестве главы фермерского хозяйства заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить Да/Нет)
8.1.			Период ведения личного подсобного хозяйства
9.			Численность работников заявителя на момент подачи заявки
10.			Образование заявителя
Заявитель														подпись
11.			Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность и/или являлся учредителем (участником) коммерческой организации в течение последних трех лет до даты его регистрации, указанной в п. 1.5. настоящей заявки (отметить Да/Нет)
12.			Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и развитие КФХ, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, единовременной помощи на бытовое обустройство, а также до даты его регистрации, указанной в п. 1.5. настоящей заявки, получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)
13.			Заявитель после даты его регистрации, указанной в п. 1.5. настоящей заявки, являлся получателем гранта на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)
14.			Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога и/или балансовая стоимость активов заявителя за предшествующий календарный год
15.			Объем реализации сельскохозяйственной продукции в текущем году, руб.
16.			Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога и/или балансовая стоимость активов заявителя за предшествующий календарный год
17.			Объем реализации сельскохозяйственной продукции в текущем году, руб.
18.			На момент подачи заявки на расчетном счете заявителя находятся денежные средства в сумме, руб.
19			На момент подачи заявки в собственности заявителя и его супруги/супруга находится:
19.1			Количество КРС, гол.
19.2			Количество овец, гол.
19.3			Количество сельскохозяйственной техники, ед.
19.4			Помещение, кв. м.
Заявитель														подпись
20.			На момент подачи заявки в собственности заявителя и его супруги/супруга находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
21.			На момент подачи заявки в аренде у заявителя и его супруги/супруга находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
22.			Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства
22.1.			Почтовый индекс
22.2.			Район
22.3.			Населенный пункт
22.4.			Улица (переулок и т.д.)
22.5.			Номер дома (владение)
23.			Необходимая сумма гранта на развитие семейной животноводческой фермы на базе крестьянского (фермерского) хозяйства, тыс. руб.
Перечень документов в соответствии с порядком предоставления грантов на развитие семейных животноводческих ферм на базе крестьянского (фермерского) хозяйства указываются в прилагаемой описи.
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.
Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов и единовременной помощи
Опись документов, которые прилагаются:
1.
		(наименование документа)																	(кол-во листов)
Заявитель
					(Ф.И.О.)														(подпись)