Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 1
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Республики Крым

Регистрационный номер _________

В Министерство здравоохранения Республики Крым 95000, Симферополь, Проспект Кирова, 13

"

"

20

г.

Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Заявитель:

фамилия, имя, отчество

Место жительства:

Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, серия, номер, дата выдачи,

кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины

Телефон

Факс

E-mail

ОГРНИП

ИНН

В соответствии с пунктом 3 статьи 50 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу выдать разрешение на занятие народной медициной по следующим Методам народной медициной

(методы народной медицины в соответствии с представлением медицинской профессиональной некоммерческой организации)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Обязуюсь при осуществлении деятельности в области народной медицины соблюдать законодательство Российской Федерации и Республики Крым в сфере охраны здоровья. Порядок занятия народной медициной и выдачи разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Крым.

Приложения:

1. Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации.

2. Копии документов, подтверждающих профессиональное (медицинское) образование (при наличии).

3. Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (при наличии).

Заявитель

подпись

инициалы, фамилия

"

"

20

г.

М.П.