Приложение 1. Заявление родителя (законного представителя) о зачислении в ВДЦ "Смена"

Приложение 1
к Положению о порядке
подбора и направления детей
во Всероссийский детский центр
"Орлёнок" и Всероссийский
детский центр "Смена"

Образец

Директору ФГБОУ ДО "ВДЦ "Смена" Евгению Алексеевичу Нижнику

Я,

Ф.И.О. гражданина, одного из родителей

(законного представителя)

"

"

г. рождения,

Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

адрес места жительства ребенка, одного из родителей

(законного представителя)

сведения о гражданстве

наименование учебного заведения с указанием класса/курса

наименование дополнительной общеразвивающей программы

контактный номер телефона родителя (законного представителя) ребенка

адрес электронной почты

Заявление

Ознакомлен(а) (в том числе через официальный сайт ВДЦ "Смена") с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением) ВДЦ "Смена", с правилами внутреннего распорядка ВДЦ "Смена".

Даю согласие на участие ребенка в спортивных, туристических и иных мероприятиях, проводимых ВДЦ "Смена" в рамках утверждённой дополнительной общеразвивающей программы соответствующей смены ВДЦ "Смена".

Подтверждаю свое согласие о сдаче ценных вещей ребенка на хранение в специально отведенные места (сейфы, камеры хранения), расположенные в ВДЦ "Смена". В случае отказа от сдачи материальных ценностей ВДЦ "Смена" не несет за них ответственности.

Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка в неотложной и экстренных формах, в стационарных условиях трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, а также иную медицинскую помощь, необходимую для сохранения жизни и здоровья ребенка, включая доставление ребенка в медицинское учреждение и возвращение обратно в ВДЦ "Смена" медицинскими работниками ВДЦ "Смена".

Дополнительная информация:

отсутствие или наличие ограничений возможности здоровья, в том числе инвалидность ребенка

"

"

2016 год

/