Приложение 3. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров республики Крым

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Крым от 20 декабря 2016 г. N 454-у приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Положению
о резерве управленческих
кадров Республики Крым

(с изменениями от 20 декабря 2016 г.)

Анкета кандидата в резерв управленческих кадров республики Крым

(заполняется собственноручно)

Фамилия

Имя

Фото 3*4

Отчество

1. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

2. Число, месяц, год рождения

3. Место рождения

4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Семейное положение

6. Адрес регистрации (индекс; страна; республика (край, область); район (город районного значения); город (станица, село, деревня)

7. Адрес фактического проживания (индекс; страна; край; район (город районного значения); город (станица, село, деревня)

8. Общее время проживания на территории Республики Крым (количество лет)

9. Образование (включая среднее профессиональное) (Указывается полное наименование учебного заведения с указанием организационно-правовой формы, год окончания, номер диплома, направление подготовки (специальность) по диплому, квалификация по диплому)

10. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученое звание, ученая степень (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

11. Контактная информация:

номер стационарного рабочего телефона

номер мобильного телефона

адрес электронной почты

12. Владение иностранными языками (язык, читаете, переводите со словарем, читаете и можете изъясняться, владеете свободно)

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, почетные звания (название награды, кем награжден, год получения, основание получения)

14. Сведения о судимости (когда и за что)

15. Сведения о привлечении к административной ответственности за предшествующий и текущий год (когда, за какое правонарушение, вид наказания)

16. Общий трудовой стаж

17. Стаж государственной гражданской службы (муниципальной службы); стаж работы на управленческой должности

18. Трудовая деятельность (указывается в хронологическом порядке, включая работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации

поступления

увольнения

19. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка.

Месяц и год

Информация о службе (вид службы, вид призыва (срочная/по контракту), период прохождения службы (гггг - гггг), вид/род войск, должность/звание)

начала службы

окончания службы

20. Работа на выборных должностях.

Месяц и год

Наименование

начала

окончания

выборного органа

выборной должности

21. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных, общественно-политических организациях.

Месяц и год

Наименование органа (организации)

Роль (статус, должность)

начала

окончания

22. Проектная деятельность.

Месяц и год

Наименование проекта, уровень (федеральный, региональный, местный)

Роль (руководящая, координирующая)

начала

окончания

23. Кем рекомендуется в резерв управленческих кадров.

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Место работы, должность

Контактная информация

номер стационарного рабочего телефона; номер мобильного телефона; и т.д.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете недостоверных либо заведомо ложных сведений повлечет отказ в допуске для участия в отборе и включения в резерв управленческих кадров Республики Крым. Об изменении анкетных данных обязуюсь в течение 10 рабочих дней информировать комиссию по формированию и подготовке резерва управленческих кадров Республики Крым. Мне известно, что непредставление (несвоевременное представление) актуальных анкетных данных повлечет исключение из резерва управленческих кадров Республики Крым. Настоящим подтверждаю, что комиссия по формированию и подготовке резерва управленческих кадров Республики Крым, исполнительные органы государственной власти Республики Крым и органы местного самоуправления муниципальных образований в Республике Крым не несут передо мной обязательств по назначению меня на управленческую целевую должность. Я согласен (согласна) добровольно участвовать в конкурсных и оценочных процедурах в рамках проводимого отбора кандидатов в резерв управленческих кадров Республики Крым. Я согласен (согласна) добровольно оплачивать все расходы за свой счет (в том числе транспортные услуги и услуги, связанные с наймом жилья), связанные с участием в конкурсных и оценочных процедурах в рамках проводимого отбора кандидатов в резерв управленческих кадров Республики Крым и нахождением в резерве управленческих кадров Республики Крым (в том числе получение высшего и дополнительного профессионального образования). На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"

"

20

г.

Подпись