Приложение 2. Заявка на подключение информационной системы участника информационного обмена к РСМЭВ

Приложение 2
к Регламенту подключения
информационных систем
участников информационного
обмена к системе межведомственного
электронного взаимодействия
Республики Крым

Заявка
на подключение информационной системы участника информационного обмена к РСМЭВ

1. Сведения об участнике

Наименование участника
Данные участника	ИНН	ОГРН
Статус участника	Федеральный (ОИВ)	Региональный (ИОГВ)	Орган местного самоуправления муниципальных образований в Республике Крым	Прочие организации
Юридический адрес
Фактический адрес
Основание подключения
Прочая информация

2. Контактная информация

	Ф.И.О.	Контактный телефон	E-mail
Лицо, ответственное за взаимодействие
Лицо, ответственное за присоединение
Лицо, ответственное за техническое состояние
Контактная информация технической поддержки участника
Регион подключения

3. Уполномоченное должностное лицо

Ф.И.О.
Должность
Основание (устав, доверенность)
С регламентом ознакомлен (а), с условиями согласен (а)
Подпись