Приложение 3

Приложение N 12
к Административному регламенту

Форма заявления
о продлении разрешения на строительство

Директору Департамента архитектуры и градостроительства города Севастополя

(Ф.И.О. физического лица, его адрес

паспортные данные, наименование

и реквизиты юридического лица

для индивидуального предпринимателя,

банковские реквизиты, контактные телефоны)

Заявление о продлении разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство (реконструкцию) от

"

"

г.

N

, срок действия которого установлен до

"

"

20

г.

наименование объекта

/указать наименование объекта/

расположенною на земельном участке по адресу:

/город, район, улица, номер участка/

площадью

кв. м, кадастровый N

на срок до "

"

20

г.

в связи с тем, что:

/причины невыполнения условия об окончании срока строительства объекта

капитального строительства/

Состояние объекта:

Виды работ

Процент выполнения

Примечание

Земляные работы

Фундамент

Каркас

Специальные внутренние работы

Инженерные сети

Благоустройство территории

Приложение:

/указываются документы, прилагаемые к заявлению/

Заявитель:

(должность)

М.П. (подпись)

(расшифровка подписи)