Приложение 2. Заявление о выделении путевки в санаторий

Приложение 2
к Порядку обеспечения работников
государственных и муниципальных
учреждений Республики Крым
путевками на санаторно-курортное лечение

форма

В Департамент (управление) труда и

социальной защиты населения в

муниципальном районе (городском округе)

Республики Крым

от работника

(наименование учреждения)

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии

N

кем выдан

дата выдачи

,

проживающего(ей) по адресу:

,

телефон

,

e-mail:

,

Заявление

Прошу выделить мне путевку в санаторий

(наименование)

на

20

года согласно медицинской справке для получения путевки

(месяц)

по форме N 070/у.

Период последней путевки на санаторно-курортное лечение с "

"

20

года

по "

"

20

год

.

(указать на каких условиях предоставлялась путевка на санаторно-курортное лечение)

С условиями о порядке обеспечения путевками на санаторно-курортное лечение ознакомлен(а). В случае получения бесплатной путевки или путевки на льготных условиях в другой организации или за счет другого источника финансирования после подачи данного заявления обязуюсь сообщить. К заявлению прилагаю: 1. Ксерокопию документа, удостоверяющего личность. 2. Справку для получения путевки по форме N 070/у (действительна в течение 6 месяцев с момента выдачи). 3. Документы, подтверждающие доходы каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления. 4. Справку о составе семьи. 5. Справку, подтверждающую место работы, копию трудовой книжки. 6. Согласие совершеннолетних членов семьи на обработку персональных данных. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, в том числе сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, в системе информационного обмена, в целях обеспечения меня путевкой. Согласен на получение информации (уведомления), в том числе о предоставлении (отказе в

предоставлении) путевки на санаторно-курортное лечение,

.

(письменно, по телефону, электронной почтой)

В случае изменения номера телефона либо электронного адреса обязуюсь сообщить дополнительно.

Дата

подпись