Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Севастополя от 25 октября 2016 г. N 1402 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 15 апреля 2016 г. N 439
(с изменениями от 25 октября 2016 г.)

								В Департамент здравоохранения города Севастополя
Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности
(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
"		"		20		г.
							(подпись) М.П.