Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Севастополя от 25 октября 2016 г. N 1402 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 15 апреля 2016 г. N 439
(с изменениями от 25 октября 2016 г.)

Регистрационный номер:

от

(заполняется отделом лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Департамента здравоохранения города Севастополя)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателей в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя

Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия N

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), которую намерен осуществлять соискатель лицензии. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности.

Указаны в приложении N 1 к заявлению

10.

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата

Номер

11.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата

Номер

12.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Указаны в приложении N 2 к заявлению

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата

Номер

14.

Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно приложению N 3 и сведения о квалификации работников юридического лица в соответствии с заявляемыми работами и услугами согласно приложению N 4

(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"

"

201

г.

(подпись) М.П.

<*> Нужное указать

Заместитель директора Департамента

Н.С. Корзина

Заместитель директора Департамента

Н.С. Корзина

Заместитель директора Департамента

Н.С. Корзина

Заместитель директора Департамента

Н.С. Корзина