Приложение N 2. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Севастополя от 16 января 2017 г. N 22 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

(с изменениями от 16 января 2017 г.)

                       Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

              Департамент здравоохранения города Севастополя

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

(<*> нужное указать)

В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном

месте осуществления деятельности

<*> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества

(в случае если имеется) индивидуального предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Доверенность*

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить

по собственной инициативе

Документы сдал, копию                    Документы принял, копию

описи получил лицензиат/                описи вручил должностное

представитель лицензиата:            лицо лицензирующего органа:

___________________________          ___________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)        (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________          Дата ______________________

  (реквизиты доверенности)

     М.П.                                               М.П.

Согласовано: Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Департамента

А.В. Тараленко