Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 15.04.2016 N 440

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека производственная

<*>

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

<*>

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека производственная

<*>

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*>

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальный предприниматель

<*>

10.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи

N

11.

Сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи

N

12.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Да