Приложение 11. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 11
к постановлению Председателя
Симферопольского городского
совета от 7 сентября 2015 г. N 21

Согласие на обработку персональных данных

г. Симферополь

"

"

20

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный (ная) по адресу:

,

Паспорт серия

N

выдан

,

(дата выдачи)

(кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Симферопольского городского совета Республики Крым, расположенного по адресу: Республика Крым, г. Симферополь, ул. Толстого, 15, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство; - прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения); - владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации; - образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому); - послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов); - выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.); - классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы Республики Крым и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены); - государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда); - степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и адреса регистрации и фактического проживания близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены); - фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и адреса регистрации и фактического проживания бывших мужей (жен); - пребывание за границей (когда, где, с какой целью); - близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей); - адрес регистрации и фактического проживания; - дата регистрации по месту жительства; - паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); - паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан); - номер телефона; - отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу); - идентификационный номер налогоплательщика; - номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; - наличие (отсутствие) судимости; - допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата); - наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения; - сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи. Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации и Республики Крым в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу, ее прохождением и прекращением для реализации полномочий, возложенных на Симферопольский городской совет Республики Крым действующим законодательством. Я ознакомлен(а), что: 1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока муниципальной службы (работы) в Симферопольском городском совете Республики Крым; 2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме; 3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Симферопольский городской совет Республики Крым вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"; 4) после увольнения с муниципальной службы Республики Крым персональные данные хранятся в Симферопольском городском совете Республики Крым в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации и Республики Крым; 5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации и Республики Крым на Симферопольский городской совет Республики Крым функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

(число, месяц, год)

(подпись)

Управляющий делами аппарата Симферопольского городского совета Республики Крым

А.Н. Федорков

Заведующий сектором кадров и наград управления муниципальной политики аппарата Симферопольского городского совета Республики Крым

Т.А. Костылева