Приложение N 1. Список инициативной группы граждан по внесению проекта муниципального правового акта

Приложение N 1
к Положению о правотворческой инициативе
граждан в муниципальном образовании
городской округ Ялта Республики Крым

Список инициативной группы граждан по внесению проекта муниципального правового акта
(вид и наименование муниципального правового акта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем внесение в порядке реализации правотворческой инициативы граждан проект муниципального правового акта ____________________________ (вид и наименование муниципального правового акта), предлагаемого инициативной группой граждан, зарегистрированной решением _______________________ (наименование органа местного самоуправления или должностного лица) от "___"___________________ N ________.
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения	Примечание
1.
Выражаю свое согласие на включение меня в список инициативной группы граждан по внесению проекта муниципального правового акта _________________________ (вид и наименование муниципального правового акта). В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчестве, года, месяца, даты рождения, адреса, и другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Срок согласия один год.
Уполномоченный представитель инициативной группы:
Список инициативной группы граждан по внесению проекта муниципального правового акта удостоверяю ________ (Ф.И.О.)

Начальник юридического отдела управления организационно - правового обеспечения аппарата Ялтинского городского совета

Д. И. Чайка