Приложение

Приложение
к Порядку установления нуждающимся в поддержке
семьям ежемесячной денежной выплаты,
назначаемой в случае рождения (усыновления)
после 31 декабря 2014 г. третьего
или последующих детей до
достижения ребенком возраста трех лет
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от 13 июля 2016 г. N 332)

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Гражданство:

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка (детей)

Сведения о детях:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол ребенка

Реквизиты свидетельства о рождении

Дата и место рождения/усыновления

Гражданство

Сведения о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей)

Сведения о нахождении ребенка (детей) на полном государственном обеспечении в соответствующих государственных или муниципальных учреждениях

Сведения о переданных под опеку (попечительство), а также усыновленных иными лицами ребенка (детей)

Сведения о приобретении ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации

сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем (в случае раздельного проживания родителей)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего (или последующих) ребенка до достижения им возраста трех лет

на

(указываются фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения (усыновления)

1. Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется. 2. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. 3. Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда и социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи. 4. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме. 5. Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган труда и социальной защиты населения об изменениях в составе семьи, о перемене места и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты. 6. Назначенную сумму денежной выплаты прошу перечислять в кредитную (почтовую)

организацию

на счет по вкладу N

N отделения почтовой связи

7. Перечень принятых документов:

N

Наименование документа

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

*В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной выплаты, документов, подтверждающих размер доходов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения, в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты получатель указывает сведения о том, что он нигде не работал и не работает, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию. **Для индивидуального предпринимателя находящегося на системе налогообложения "Единый налог на вмененный доход" в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты в качестве дохода в месяц указывается размер доходов равный квартальной базе для исчисления единого налога на вмененный доход деленный на три.

Подпись заявителя

Дата _______________ 20____г.

Принято________________20___г.

Регистрационный номер

Подпись специалиста управления

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста