Приложение N 1. Заявление на выплату единовременного пособия на погребение

Приложение N 1
к Порядку выплаты
единовременного
пособия на погребение

Руководителю управления труда и

социальной защиты населения

района

(фамилия, инициалы, должность)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

(телефон)

Заявление

Прошу выплатить единовременное пособие на погребение в соответствии со статьей 9 Закона города Севастополя от 23.01.2015 N 106-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя", дополнительно к социальному пособию на погребение, предоставляемому в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле". Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение районными управлениями социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи и месте ее проживания.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление принято "

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление и документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)