Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 8 июля 2016 г. N 1056 "Об утверждении регламентов взаимодействия участников программ льготного лекарственного обеспечения на территории Республики Крым, порядка осуществления и формы мониторинга обеспечения необходимого количества лекарственных препаратов для отдельных категорий граждан в Республике Крым" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Реестр отпущенных рецептов лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов
Приложение 4. Реестр отпущенных рецептов лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов
Приложение 4
к приказуМинистерства здравоохранения
Республики Крым
от 8 июля 2016 N 1056
|
Реестр N___ | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Форма РР-1 |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Коды |
||||||||||||||||||||
|
|
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
по ОКУД |
|
||||||||||||||||||||
|
Учреждение - отправитель: |
|
по ОКПО |
|
||||||||||||||||||||
|
|
(наименование учреждения) |
по ОГРН |
|
||||||||||||||||||||
|
Вид деятельности: |
|
по ОКВЭД |
|
||||||||||||||||||||
|
Организационно-правовая форма/форма собственности: |
|
по ОКОПФ / ОКФС |
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Учреждение - получатель: |
|
по ОКПО |
|
||||||||||||||||||||
|
(наименование учреждения) |
по ОГРН |
|
|||||||||||||||||||||
|
Периодичность: |
|
по ОКУД |
|
||||||||||||||||||||
|
Единица измерения: |
|
руб. |
по ОКЕИ |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
N |
Рецепт серия, номер |
Дата |
Ф.И.О. и дата рождения гражданина получившего полис |
СНИЛС гражданина |
Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО |
Код ЛПУ во внеш. информ. системе |
Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт |
Торговое наименование ЛС |
Кол-во отпущенных ЛС, уп./шт. |
Предельная цена возмещения за уп./шт. |
Сумма за отпущенные ЛС |
Аптека |
ОГРН аптечной организации отпустившей ЛС |
||||||||||
|
Выписки рецепта |
Обращения в аптечное учреждение |
Отпуска ЛС |
|||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Итого отпущено на сумму: |
|
||||||||||||||||||||||
|
Количество рецептов: |
|
||||||||||||||||||||||
|
Количество льготников: |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Руководитель учреждения: |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
М.П. |
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Главный бухгалтер: |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
М.П. |
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|||||||||||||||||||