Приложение 15. Объяснение

Приложение 15
(обязательное) к Положению
о муниципальном имущественном
контроле, утвержденному
решением Алуштинского
городского совета
Республики Крым
от 13 ноября 2015 г. N 14/56

Объяснение

"

"

года

(место составления объяснения)

(дата составления объяснения)

c

часов

минут

(время начала составления)

по

часов

минут

(время окончания составления)

(Должность, Ф.И.О. должностного лица, осуществляющего муниципальный имущественный контроль, принявшего объяснения)

(- в кабинете N

Управления имущественных отношений

Администрации города Алушты Республики Крым; - иное место - указать где)

в связи с осуществлением плановой/внеплановой выездной/документарной проверки, получил объяснение от:

1.

Фамилия, имя, отчество:

2.

Дата рождения:

3.

Место рождения:

4.

Место фактического проживания:

5.

Адрес регистрации:

6.

Телефон:

7.

Гражданство:

8.

Образование:

9.

Семейное положение:

10.

состав семьи:

11.

Место работы или учебы, телефон:

12

Отношение к воинской обязанности (где состоит на воинском учете):

13.

Наличие судимости (когда и каким судом был осужден, по какой статье УК РФ, вид

и размер наказания, когда освободился):

14.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:

15.

Иные данные о личности:

/

/

(подпись лица, дающего объяснение, расшифровка подписи)

Иные участвующие в опросе лица:

Участвующим лицам объявлено о применении технических средств -

.

Перед началом опроса мне разъяснено, что я имею право: 1) в соответствии со ст. 51 Конституции РФ не свидетельствовать против самого себя, своего супруга и других близких родственников, круг которых определен законом; 2) давать объяснение на родном языке или языке, которым я владею; 3) пользоваться помощью переводчика бесплатно; 4) заявлять отводы участвующим в опросе лицам; 5) заявлять ходатайства и приносить жалобы на действия (бездействие) и решения должностного лица, осуществляющего муниципальный имущественный контроль; 6) являться на опрос с адвокатом; 7) ходатайствовать о применении мер безопасности.

/

/

(подпись лица, дающего объяснение, расшифровка подписи)

По существу дела могу пояснить следующее:

/

/

(подпись лица, дающего объяснение, расшифровка подписи)

Объяснение прочитано лично. Объяснение с моих слов записано правильно. Замечания и дополнения к объяснению отсутствуют. Меры физического и психологического воздействия на меня не оказывались.

/

/

(подпись лица, дающего объяснение, расшифровка подписи)

Объяснение получил

/

/

(должность лица, принявшего объяснение)

(подпись лица, принявшего объяснение, расшифровка подписи)

Заместитель Председателя Алуштинского городского совета

Б.Б. Егоров

Главный специалист отдела формирования управления муниципальным имуществом и ведения реестра

И.В. Мазур