Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению

(На фирменном бланке организации)

Исх. N______от______________20___г.

Начальнику Службы по экологическому и технологическому надзору Республика Крым Ф.И.О.

Заявление

Прошу провести проверку знания в отраслевой комиссии службы по экологическому и технологическому надзору Республики Крым по проверке знания нормативных правовых и технических документов, регулирующих вопросы рационального и эффективного использования газа у работника:

(полное наименование предприятия/организации, индивидуального предпринимателя, сокращения в соответствии с уставом)

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Телефон, факс, e-mail:

ИНН

ОГРН

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью), подлежащего проверке знания

Занимаемая должность

Дата последней проверки знания

Повышение квалификации (учебный центр, дата)

Копию документов, подтверждающих предыдущую проверку знания прилагаю (при наличии)

Руководитель

(подпись)

Ф.И.О.